मैं ............................. पुत्र / पत्‍नी / पुत्री श्री ............................. वर्तमान निवासी ............................. एतद्द्वारा निम्‍नलिखित विवरण देता हूं :

मेरा जन्‍म ................................. राज्‍य के ................ जिले में स्‍थित ................... में दिनांक ....................... को हुआ था । मेरे पास अपने जन्‍म के स्‍थान और जन्‍म तिथि के समर्थन में कोई दस्‍तावेजी प्रमाण नहीं है । .

मेरे पास कोई शैक्षिक योग्‍यता नहीं है और मैं एक निरक्षर व्‍यक्‍ति हूं । .

मैं शपथ लेता हूं और सत्‍यभाव से घोषणा / प्रतिज्ञान करता हूं कि मेरे द्वारा दिया गया उपर्युक्‍त विवरण सही है और मैंने कोई तथ्‍य नहीं छिपाया है अथवा अयथार्थ रूप में पेश नहीं किया है ।

स्‍थान : ................

तारीख : ...............

आज दिनांक ...................... महीना ....................... वर्ष ........................ को सत्‍यापित किया जाता है कि मेरे उपर्युक्‍त शपथ - पत्र में उल्‍लिखित अंतर्वस्‍तु मेरी अधिकतम जानकारी और विश्‍वास के अनुसार सही और ठीक है तथा कोई महत्‍वपूर्ण सूचना छिपाई नहीं गई है ।

अभिसाक्षी

अनुप्रमाणित

अनुप्रमाणित करने वाले अधिकारी के हस्‍ताक्षर और आधिकारिक मुहर