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भारत सरकार |
अनुबंध ‘ग’
माता अथवा पिता (जो अलग – अलग हैं किंतु जिनके बीच औपचारिक तलाक नहीं हुआ है) अथवा विवाह के बगैर जन्मे बच्चे के एकल माता / पिता द्वारा अवयस्क बच्चे के पासपोर्ट के लिए आवेदन के साथ प्रस्तुत किया जाने वाला शपथ - पत्र
(न्यायिकेतर स्टाम्प-पेपर पर लिखा जाए)
मैं, (एकल माता / पिता का नाम)
सत्यनिष्ठा से निम्नलिखित घोषणा और प्रतिज्ञान करता / करती हूं :-
1.
कि मैं .................. (बच्चे का नाम) की माता / का पिता हूं जो अवयस्क बच्चा है और मैंने उसकी ओर से उसके पासपोर्ट के लिए आवेदन किया है । .
2. कि मैं ............... (अवयस्क का नाम) के माता / पिता से कानूनी तौर पर अलग रहता हूं ।
अथवा
कि मेरे और श्री / सुश्री ................. (अवयस्क बच्चे के पिता / माता का नाम) के बीच कभी कानूनी तौर पर स्वीकार्य विवाह नहीं हुआ है ।
अथवा
कि ................. (बच्चे का नाम) के पिता / माता ने गर्भधारण / प्रसव के पश्चात् मुझे त्याग दिया है ।
3.
कि ................. (अवयस्क का नाम) पृथक्करण / प्रसव के समय से अनन्य रूप से मेरी देखरेख और परिरक्षा में है ।
अभिसाक्षी के हस्ताक्षर और पता
(प्रथम श्रेणी के न्यायिक मजिस्ट्रेट अथवा नोटरी पब्लिक के समक्ष शपथ ली गई)