 |
भारत सरकार |
अनुबंध ‘ड.’
नाम परिवर्तन के लिए शपथ - पत्र / एकपक्षीय विलेख / सशपथ शपथ - पत्र का नमूना
((न्यायिकेतर स्टाम्प पेपर पर)
इस विलेख के द्वारा मैं, अधोहस्ताक्षरी ……………….(नया नाम) ………………. (पुराना नाम) व्यवसाय……………………(वृत्ति अथवा व्यवसाय का उल्लेख करें) और निवास – स्थान …………………………(पता) सत्यभाव से घोषणा करता हूं :
1. कि मैं अपनी ओर से और अपनी पत्नी और बच्चों और दत्तक संतान की ओर से अपने पूर्व नाम / उपनाम .......................... का पूर्ण रूप से त्याग और परित्याग करता हूं और मैं एतद्द्वारा उसके स्थान पर इस तारीख से नाम / उपनाम ..................... ग्रहण करता हूं ताकि मैं और मेरी पत्नी, बच्चे और दत्तक संतान को इसके पश्चात् मेरे पूर्व नाम / उपनाम से नहीं अपितु ग्रहण किए गए नाम / उपनाम .................... से बुलाया जाए, जाना जाए और भेद किया जाए ।
2. कि मैं अपने ऐसे निर्णय के साक्ष्य के प्रयोजनार्थ यह घोषणा करता हूं मैं इसके पश्चात् सभी समय पर सभी अभिलेखों, विलेखों और लेखों में तथा सभी कार्यवाही, व्यवहार और लेन – देन में, निजी और अन्य सभी अवसरों पर अपने पूर्व नाम / उपनाम के स्थान पर और प्रतिस्थापन में अपने नाम / उपनाम के रूप में ............................ नाम का प्रयोग करूंगा और हस्ताक्षर करूंगा । .
3. कि मैं स्पष्ट रूप से सामान्यत: सभी व्यक्तियों और विशेष रूप से संबंधियों एवं मित्रों को अधिकृत करता हूं और अनुरोध करता हूं कि इसके पश्चात् सभी अवसरों पर मुझे, मेरी पत्नी, मेरे बच्चों, दत्तक संतान को तदनुसार ग्रहण किए गए ऐसे नाम / उपनाम ...................... से अभिहित और संबोधित करें । .
4. इसके साक्ष्य में मैं आज ........................ दिन ....................... को अपना पूर्व और गृहीत नाम / उपनाम .................... और .......................... लिखता हूं और अपने हस्ताक्षर करता हूं एवं मुहर यदि कोई हो, लगाता हूं ।
उपर्युक्त नाम से हस्ताक्षर किया, मुहर लगाई और
पूर्व नाम ……………
तारीख ……
निम्नलिखित व्यक्तियों की उपस्थिति में सुपुर्दगी की गई
नाम ……………….. नाम ………………
पता……………. पता ………………..
(इस एकपक्षीय विलेख / शपथ - पत्र पर मजिस्ट्रेट / नोटरी अथवा विदेश स्थित भारतीय मिशन के कौंसलीय ऑफिसर की उपस्थिति में हस्ताक्षर किए जाएं और इसे अनुप्रमाणित किया जाए) । /span>
नोट: : नाम परिवर्तन के मामले में आवेदक को दो प्रतिष्ठित समाचार पत्रों (एक उस क्षेत्र का स्थानीय समाचार पत्र जिसमें वह निवास कर रहा है / रही है और दूसरा उस क्षेत्र का समाचार पत्र जिसमें स्थायी पता है) में विज्ञापन देने चाहिए और अपने नए नाम से पासपोर्ट के लिए आवेदन करते समय मूल समाचार पत्र प्रस्तुत करने चाहिए ।.