भारत सरकार
विदेश मंत्रालय
सी पी वी प्रभाग, दिल्ली
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अनुबंध ‘छ’
आवेदक माता / पिता अथवा संरक्षक की घोषणा यदि पासपोर्ट अवयस्क के लिए है (माता / पिता ने सहमति नहीं दी है) : न्यायिकेतर स्टाम्प पेपर पर न्यायिक मजिस्ट्रेट के समक्ष शपथ - पत्र के रूप में
मैं / हम ......................... (पासपोर्ट के लिए आवेदन करने वाले माता / पिता / संरक्षक का नाम) सत्यभाव से निम्नलिखित घोषणा और प्रतिज्ञान करता हूं / करते हैं :
1. कि मैं / हम ............................. (अवयस्क बच्चे का नाम) की माता / पिता / अभिभावक / संरक्षक हूं / हैं जो एक अवयस्क बच्चा है और उसकी ओर से मैंने / हमने उसके पासपोर्ट के लिए आवेदन किया है । .
2. श्री / श्रीमती .......................... (पिता / माता का नाम) जो बच्चे के पिता / माता / अभिभावक हैं, के हस्ताक्षर / सहमति निम्नलिखित कारणों से मेरे द्वारा प्राप्त नहीं की गई है
3. कि केवल मैं / हम ............................ (अवयस्क बच्चे का नाम) की देखभाल कर रहा हूं / रही हूं / रहे हैं और वह मेरी वस्तुगत परिरक्षा में है ।
4. मैं / हम प्रतिज्ञान करता हूं / करते हैं कि अवयस्क बच्चे ...................... (अवयस्क बच्चे का नाम) के लिए पासपोर्ट जारी किए जाने के कारण किसी मुकदमे की स्थिति में मैं / हम मामले के बचाव के लिए पूर्णत: जिम्मेदार हूंगा / होंगे न कि पासपोर्ट जारी करने वाला प्राधिकारी ।
तारीख :
पासपोर्ट के लिए आवेदन करने वाले माता / पिता / संरक्षक के हस्ताक्षर एवं पता
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