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भारत सरकार |
अनुबंध ‘झ’
शपथ - पत्र
(उचित न्यायिकेतर स्टाम्प पेपर पर निष्पादित किया जाना है और नोटरी पब्लिक द्वारा अनुप्रमाणित किया जाना है)
(एक मूल और एक स्वत: अनुप्रमाणित फोटो प्रति)
मैं (नाम) ............................. पुत्र श्री ..........................., निवासी ......................, जन्म तिथि ............................. पासपोर्ट जारी करने के लिए आवेदन करते हुए एतद्द्वारा सत्यभाव से प्रतिज्ञान करता हूं और निम्नलिखित विवरण देता हूं :
1. कि मेरे माता/पिता और पति/पत्नी का नाम निम्नलिखित है :
(i) पिता :
(ii) माता :
(iii) पत्नी/पति :
2. कि मैं उपर्युक्त पते पर ......................... से लगातार निवास कर रहा हूं । .
3. कि मैं जन्म / उद्भव / रजिस्ट्रेशन/देशीयकरण से भारत का नागरिक हूं और कि मैंने न तो किसी दूसरे देश की नागरिकता प्राप्त की है और न ही मैंने भारत की नागरिकता अभ्यर्पित की है अथवा मेरी भारतीय नागरिकता समाप्त नहीं की गई है/मुझे इससे वंचित नहीं किया गया है ।
4. कि मुझे इस शपथ - पत्र की तारीख से ठीक पहले 5 वर्ष की अवधि के दौरान किसी समय भारत के किसी न्यायालय द्वारा नैतिक भ्रष्टता में शामिल होने के किसी अपराध के लिए दोषी सिद्ध नहीं किया गया है और उस संबंध में दो वर्ष से अन्यून अवधि के कारावास की सज़ा नहीं दी गई है ।
5. कि मेरे द्वारा किए गए आरोपित किसी दण्डनीय अपराध के संबंध में भारत में किसी दंड न्यायालय के समक्ष कोई दाण्डिक कार्यवाही लंबित नहीं है ।
6.कि समय विशेष के लिए प्रभावी किसी विधि के अधीन न्यायालय द्वारा मुझे उपस्थित होने के लिए कोई वारंट अथवा समन अथवा गिरफ्तारी वारंट जारी नहीं किया गया है और कि ऐसे किसी न्यायालय द्वारा भारत से मेरे प्रस्थान को प्रतिबंधित करते हुए आदेश जारी नहीं किए गए हैं ।
7. कि मुझे भारत सरकार के व्यय पर विदेश से कभी भारत के लिए प्रत्यावर्तित नहीं किया गया है / मुझे भारत सरकार के व्यय पर विदेश से भारत के लिए प्रत्यावर्तित किया गया था किंतु ऐसे प्रत्यावर्तन के संबंध में किए गए व्यय की प्रतिपूर्ति कर दी गई है ।
8. कि मैं भारत से बाहर भारत की संप्रभुता और अखंडता के प्रतिकूल गतिविधियों में संलिप्त नहीं हूंगा ।
9. कि भारत से मेरा प्रस्थान भारत की सुरक्षा के लिए हानिकारक नहीं होगा ।
10. कि भारत से बाहर मेरी उपस्थिति का किसी दूसरे देश के साथ भारत के मैत्रीपूर्ण संबंधों पर प्रतिकूल प्रभाव नहीं पड़ेगा ।
स्थान : तारीख :
अभिसाक्षी
सत्यापन
आज ...................... दिनांक को ..................... (स्थान) में सत्यापित किया जाता है कि उपर्युक्त शपथ - पत्र की अंतर्वस्तु यथार्थ और सही है और कोई तात्विक सूचना छिपाई नहीं गई है ।
अभिसाक्षी